TALLERES INFANCIA 2016

DATOS DEL ALUMNO

* Nombre y apellidos

* Fecha de nacimiento

DNI

* Dirección Indicar dirección localidad y código postal.

* Empadronado en Collado Villalba

Si No

* Teléfono

Correo electrónico

DATOS FAMILIARES

* Nombre y apellidos del padre

* Nombre y apellidos de la madre

* Teléfono durante la actividad

OBSERVACIONES

Datos médicos o personales de interés especial

DATOS PARA LA DOMICILIACIÓN BANCARIA

* Nombre y apellidos del titular

* DNI del titular

* Fecha de nacimiento del titular

* Dirección Indicar dirección localidad y código postal.

* Teléfono

* Número de cuenta incluido el IBAN

* Autorización a la domiciliación bancaria

Aceptación

* Autorización a la toma de imágenes

Autorización No autorización

* Aceptación de las normas de los talleres

Aceptación